Titel menubalk illustratie
  • Het invullen van een vragenlijst kost een paar minuten.
  • U mag elke vragenlijst maar één keer invullen.

Vragenlijst: geen titel (q_persoonlijk)

  • Illustratie vragenlijstUw persoonlijke situatie  

    De onderstaande vragen gaan over uw persoonlijke situatie. Het kan zijn dat u niet zelf met incontinentie te maken heeft, maar dat u iemand in uw omgeving kent

     

     

    Wat is uw geslacht?

    Wat is uw leeftijd?

    Wat is uw lichamelijke situatie?

    Op welke manier heeft u met incontinentie te maken?

    Welke soort van incontinentie heeft u?

    Wat is de mate van incontinentie?

    Wanneer heeft u last van incontinentie

    Hoe vaak komt de incontinentie voor?

    Verandert de mate van incontinentie?

    Wat is de oorzaak van incontinentie?

    Hoelang heeft u al last van incontinentie?

    In welke situatie verlies u urine?

    Hoeveel urine verliest u?

    Hoeveel drinkt u per dag?

    Merkt u dat bij bepaalde dranken de incontinentie heviger wordt?

    Houdt u er rekening mee als u weg moet, door dan minder te drinken, zodat u minder last heeft van incontinentie?

    Hoe vaak verliest u ongewild ontlasting?

    Hoeveel ontlasting verliest u per keer?

    Welke aard van ontlasting heeft u?

    Welke absorberende materialen gebruikt u?

    Gebruikt u wegwerp of wasbare absorberende materialen?

    Welke afvoerende materialen gebruikt u?

    Gebruikt u urineopvangzakken?

    Gebruikt u een van de volgende hulpmiddelen?

    Welke van de genoemde merken kent u NIET:

     

     

    Let op! U mag dit formulier maar één keer invullen.
    Let dus goed op dat u alles hebt ingevuld wat u wilde invullen.